건강보험 환급금 9월부터 신청

건강보험 가입하고 계시는 분들 8~9월 되면 여기저기서 소식이 들려옵니다. 어떤 분들은 환급금을 많이 받고 어떤 분들은 환급금 한 푼도 받지 못하는 분들도 계시는데요. 왜 그런지 모르시는 분들은 그냥 억울하기만 합니다. 그렇지만 내용을 정확하게 안다면 바로 이해하실 수 있는데요. ‘본인부담상한제’라는 제도 때문입니다.

먼저 이 내용을 아시려면 본인부담상한제에 대해서 알고 계셔야 하는데요. 본인부담상한제, 말 그대로 본인이 부담해야 하는 상한이 정해져 있다고 생각하시면 됩니다. 그러니까 아무리 병원비가 많이 나온다고 하더라도 개인별로 그 상한액을 초과했을 때는 초과한 금액에 대해서는 건강보험공단에서 부담해 주는 제도입니다.

이 제도는 과도한 의료비 때문에 제때 치료를 받아야 하는 분들이 치료받지 못하는 경우에 대한 부담을 덜어주기 위한 제도인데요. 특히 취약계층 같은 경우에는 병원비 부담 때문에 아예 병원에 가지 않는 분들도 많다고 합니다. 그렇기 때문에 본인부담상한제를 정해놓고 있는데요.

물론 여기에서 기준은 각자 다릅니다. 각자의 소득이나 재산에 따라서 상한액 기준은 다른데요. 여기 표를 보시듯이 본인부담상한액 기준은 계속 높아지고 있습니다. 2021년 1분위를 기준으로 볼 때 입원 일수 120일 이하 1분위는 81만 원이었던 것이 2022년에는 83만 원, 2023년에는 87만 원까지 올라갔습니다.

이렇게 계속 어느 정도 물가지수에 따르는 상한액 기준도 올라가고 있는 것인데요. 그렇지만 특징적인 것은 2023년부터 바뀐 내용입니다. 6분위에서 10분위가 기존에는 120일 이하냐, 120일을 넘느냐에 대한 내용 없이 상한액 기준을 정해놓고 있었지만, 올해부터는 6분위에서 10분위까지도 이 기준을 적용한다는 겁니다.

이 내용은 조금 있다 다시 한번 설명드릴 텐데요. 본인부담상한제 기준은 2023년을 기준으로 보면 병원에 가서 입원했다 하더라도 120일 이하일 경우에는 아무리 많은 병원비가 나온다고 하더라도 87만 원까지만 내고 나머지는 건강보험에서 내면 된다는 것이고요. 120일을 넘었다면 134만 원까지만 내가 부담하면 된다는 겁니다.

본인부담상한액 적용 방법은 두 가지입니다. 사전급여, 사후환급으로 나뉘어 있는데요. 사전급여라는 것은 사전에 먼저 적용한다는 겁니다. 병원이나 요양기관에서 진료받고 발생했던 당해연도 기준 본인부담금 총액이 넘었을 때는 이 금액에 대해서 환자에게 청구하는 것이 아니라 병원이나 의원에서 국민건강보험공단에 청구한다는 겁니다.

환자가 내야 하는 돈을 미리 건강보험공단에 청구하기 때문에 이때는 이미 적용한 것이기 때문에 환급되지는 않습니다. 그러니까 절차를 줄일 수 있는 방법이죠.

그리고 사후환급이라는 것은 환자가 여러 병원에서 진료받았을 때는 병원이나 의원에서 건강보험공단에 하나하나 청구하지 못하는 경우도 있습니다. 이때는 여러 병원의 병원비를 합쳐서 본인부담금이 얼마인지를 최종 합산해서 계산해 본다는 겁니다. 이때 만약 내야 할 병원비가 상한액을 넘었다면 건강보험공단에서 더 많이 지급한 금액만큼 환자에게 돌려주는 방식입니다.

그러니까 사전급여 같은 경우에는 금액이 어느 정도 클 경우에는 이미 병원이나 요양기관에서 먼저 국민건강보험공단에 요청하고 환자에게는 상한액까지만 병원비를 받기 때문에 이때는 나중에 사후 환급되는 것이 없고요. 조금씩 여러 군데 병원에 다녔다면 일반적인 병원비를 청구하기 때문에 이런 것들을 1년 동안 모았다가 건강보험공단에서 계산한 다음 환급해 줄 돈이 있을 때는 사후에 환급해 주고, 이것을 보통 8월 말~9월 초에 개인에게 안내문이 나간다는 뜻입니다.

만약 올해 사후환급을 받으시는 분들은 2022년 기준을 적용합니다. 그리고 2023년 사후환급의 대상은 2024년에 이 기준을 통해서 환급받는다는 뜻이죠. 사후환급은 1년 전 금액을 기준으로 한다고 생각하시면 되고요. 사전급여는 당해연도를 기준으로 하시면 됩니다. 이 부분 때문에 많이들 헷갈려하시는데요.

대부분 병원에서도 경황이 없다 보니 사전급여를 적용했는지 사후환급을 받을 수 있는지 모르는 경우도 많은 것이 현실입니다. 신청하실 때는 안내문을 보고 지급신청서를 작성해서 건강보험공단에 신청하시면 되고요. 혹시 안내문을 받지 못하는 경우는 건강보험공단 홈페이지에 들어가셔서 직접 확인할 수도 있습니다.

인터넷에 신청하실 때는 건강보험공단 홈페이지에 먼저 로그인하시고 민원여기요라는 곳에서 개인민원을 클릭하셔서 접속하시면 됩니다. 여기에서 환급지원금 조회/신청 버튼을 클릭해서 신청하시면 됩니다. 다만 여기에서 조심하셔야 할 것이 있습니다.

일단 환급금이 지급되고 나서 다시 되돌려줄 수도 있습니다. 왜냐하면 적용 제외 또는 환수 대상이라는 있는데요. 건강보험이 적용되지 않는 MRI 비용도 있습니다. MRI 비용이라고 해서 같은 것이 아니고 건강보험이 적용되느냐, 적용되지 않느냐에 따라서도 바뀝니다. 그리고 선택진료비냐 아니냐, 상급 병실료의 차액도 환수 대상이고요. 그리고 의료법상 본인부담액 전액을 환자가 부담해야 하는 진료비도 있고, 기타 비급여 진료비, 보험료 체납 이후에 진료한 사람들, 선별급여 대상인 본인부담금 등이 있습니다.

그 외에도 병원에서 착오로 청구한 것이 있으면 이미 지급해 드린 금액의 전부 또는 일부 금액에 대해서 환수할 수 있습니다. 이 부분도 꼭 기억해 두셔야 하는데요. 2023년 본인부담상한제, 아까 말씀드렸던 6분위에서 10분이 구간에 계시는 분들이 지금까지는 120일 기준을 무시하고 본인부담금을 적용했는데요. 저소득층에 대한 부담을 완화하겠다는 것이 원래 취지였지만, 고소득층이 더 많이 환급받는 현상이 있었습니다.

이런 현상을 줄여보고자 120일 초과하는 입원이나 요양하게 된다면 금액을 더 늘리겠다는 겁니다. 2022년 기준으로 볼 때 10분이 598만 원만 부담하면 되었던 것이 이제 120일을 초과한다면 1,014만 원까지 늘어나는 겁니다.